FORMULIR PENDAFTARAN
PANSUS II
GUGUSDEPAN GRESIK 15. 011/012
NAMA : .......................................
ALAMAT : ........................................
NAMA IBU : .........................................
NAMA AYAH : .........................................
TEMPAT LAHIR : ......................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
NO. HP(WA) : ......................................
CITA - CITA : .....................................
HOBY : .....................................
ALASAN IKUT PANSUS :
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MOTIVASI HIDUP :
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ISILAH SURAT KESANGGUPAN DI SAAT PENYERAHAN BERKAS
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